回歸價值醫療，未來的醫療支付模式長啥樣？（下篇）

導語：本章節為回歸價值醫療的最后一節，主要介紹PBM控藥策略，眾所周知患者一旦確診疾病后，治療費用往往最大的開銷是在藥品和耗材上，且一些慢病重癥耗費更是巨大，一個是周期長，一個是瞬時耗費高，那么目前國內外有沒有一個比較好的醫療支付模式，是可以給患者提供相對可靠保證的，同時減少個人醫療藥品開支的方式呢？接下來給大家分享下PBM模式。

一、PBM的價值

談到這個問題，就不得不提PBM（全稱藥品福利管理Pharmacy Benefit Management ）了，它是美國20世紀60年代出現的一類中介管理協調機構，介于患者、保險機構、藥企、醫院和藥店之間。

主要目標是在不降低醫療服務質量的前提下，控制醫療開銷，節省患者支出，提高醫保資源使用效率，增加藥品效益，主要盈利模式其實就是收取患者管理費，醫藥流通差價及返點。

PBM公司首先會與藥廠進行協商議價，以此來獲得的3%藥品折價，同時在達到一定銷售比例之后，PBM公司還可以拿到藥企給予的銷售收入返利2%（在美國由于藥品返利是合法的，所以可以實施，有些PBM公司也會將此收益讓渡給患者或雇主，進一步降低藥價），最后還會再找雇主或患者收取1%的會員費，整體利潤率一般保持在6%的樣子。

根據美國早些年的統計，PBM出現之后消費者的現金支付從1960年的96.2%下降到1998年的26.6%，大部分都開始使用PBM進行支付報銷，醫療和藥品費用過快增長的趨勢得到了有效的控制。

早期在美國最大的不包含郵購藥品業務的PBM公司是美德醫，后面隨著互聯網醫療的發展，又延伸出了在線處方的郵購業務，這一塊比較有創新代表性的是Pillpack。

他們還提供藥品拆零服務，將患者要服用多種藥品拆分，按每次的小劑量多品種進行組合分裝打包，以降低患者的服藥難度，提高患者用藥依從性。

PBM在針對長期慢病用藥患者，效益尤其明顯，因為慢病的天然屬性就是用藥依賴的。

舉一個線下的購藥場景：慢病患者由于長期用藥，會依據處方定期到線下指定的一些藥店“購藥”，這些藥店大家可以看做是PBM公司的藥品前置倉，患者需要將自己的電子處方預先提交PBM公司審核，主要的判斷依據是：

1. 患者過往用藥和當前身體狀態，是否存在調藥的必要；
2. 患者當前的醫保情況，是否是可以支付的狀態；
3. 依據可配置的處方集中，該藥品是否存在價格與藥效最優。

尤其是最后一點，是控費的關鍵，若有同藥效更低價的藥品，則建議進行替代，提前給患者準備好放在藥店自取，患者向藥店支付自付部分費用（Co-pay），剩余部分由商保或社保（美國社保指Medicare與Medicaid）報銷，其實和我們國內的醫保就比較類似了。

總結一下，從宏觀醫療開銷視角上，PBM最大的價值其實就是在藥品控費上面，同時自身多樣性的盈利模式，也是非常受市場看好的。

二、PBM的優勢及運作機制

1. 優勢1：進行用藥評價，促進藥品的合理使用

這一點對于患者價值和PBM非常重要，其主要實施方案為以下4點：

1. 與相關的醫療機構、學院及科研進行合作，制定處方集（有點類似于我國的醫保基藥目錄，哈哈！可以當做是民間商業組織搞的目錄了）；強制所有與PBM合作的醫療機構在目錄當中選擇藥物，否則不予報銷；
2. 患者用藥使用權的審批，假如有特殊的用藥情況，如一些新藥或者不在當前處方目錄中的藥品，需要進行上報審批，由PBM和保險機構的聯合評判小組進行審議，二次審核完成之后，再看是否進行報銷，選擇過程中會盡量減少高價且效果不顯著的藥品使用；
3. 藥物聯合運用警告，當醫生開出處方之后，上傳處方至PBM的審方系統，以檢測其聯合用藥、副作用等，這些在現有的醫院里面其實也有這套系統，也即前置審方功能，以及醫師藥師雙簽功能，以保證患者的用藥安全；
4. 控制總體的處方量，避免超額度的大處方，鼓勵醫生小處方解決問題，遇到大處方，會讓醫師和藥師進行個體化協商達成共識來處理。

2. 優勢2：實行疾病管理，提高患者的醫療質量

一般而言加入PBM體系中的患者，會攜帶自己大量的病例及處方數據，這就給PBM公司針對不同疾病的人群設計長效的動態健康監督機制提供了基礎，常規的管理方式包括：

• 邀約醫生藥師對患者進行長期的科普教育，提升對疾病的認知；
• 健康監測，包括患者日常的血糖，血壓，飲食及運動的記錄，全方面給予建議，幫助患者保持健康；
• 有些患者容易漏服和忘服的情況出現，可以進行用藥提醒，這樣一定程度上可提高患者用藥的依從性，降低大病風險；
• 如遇到身體的異常癥狀出現，可以及時識別上報，與主管醫師溝通。

以下面的互聯網醫院中的糖尿病管理模式為例，基本就是順應的這種疾病管理服務流程：

需要采集患者的相關健康檔案數據：

病情控制評估數據：

注：管理方案來源于《互聯網醫院糖尿病線上管理中國專家共識》

3. 優勢3：個性化支付比例，合理控制醫療保險藥品費用支出

PBM針對不同類型的處方情況設計了不同的支付方式：

• 限品種：對于通過一致性評價的原研藥和仿制藥設計不同的支付比例，推薦使用仿制藥和價格較低的通用藥；
• 限單品：根據與藥企的談判結果動態調整保險支付比例，超過由患者自費；
• 限總量：在用藥總額中限定保險支付的比例及金額，超過該部分也要求患者自費。

總結一下，PBM的核心優勢就是在于保障醫療服務質量的前提下，省錢！省錢！省錢！（重要的事情說三遍）。

如果說DRGs是主要服務于醫保端的控費組織，那么PBM基本可以等同于商保端的控費組織了，同時前者更多是在治療用醫側的控費，而后者多了一個疾病管理用藥側的監督控費了。

但是其實究其本質來說，DRGs是一個分組標準，PBM只是一種服務模式，它們之間是可以互相組合調用的，DRGs可以用于商業保險，PBM的模式也可以用于醫保，比如現在國家推行的“4+7”的藥品集中采購政策，其實就是一種變向的找藥企壓價的PBM了，做了其中一截的模式，所以我會認為PBM將會是未來醫療保險組織都會從事的一個主要方向，無論是醫保還是商保，因為它確實是一個多方共贏，回歸價值醫療的好模式。

三、美國主流PBM 模式分享

目前美國PBM 主要分為三類主流模式：

1. 純粹的PBM公司，通過與外部藥品流通網絡合作，構建自己的渠道，自己本身其實是一個純信息技術公司，這邊代表企業就是ESI（Express ScriptsHolding Company），通過建立標準，信息化控費 ；
2. 從保險切入，基于自己長年沉淀的行業資源，以及用戶基數，構建的“PBM+保險”的模式，這類代表企業是UNH（United Health），打造保險支付的閉環；
3. 從藥品終端的流通領域切入，比如CVS Caremark，它 是全美最大的連鎖零售藥房，通過集中采購，擠占上游醫藥工業企業利潤空間，后來與全美第二大的PBM 公司合作，打造了保險與PBM 的“藥房+PBM+保險”模式。

目前美國市場占有率最大的是獨立第三方公司ESI，擁有約34%的市場份額，緊隨其后的是連鎖藥店CVS的Caremark，市占率為26%。排名第三的是美國最大的醫療商業保險公司UnitedHealth的OptumRX，市占率為12%，這三家加起來，合計占據的PBM市場份額超過70%。

1. 純信息技術PBM公司：ESI 模式

美國ESI 公司，全稱Express ScriptsHolding Company，是全美最大的PBM 服務提供方，也是美國財富100 強公司之一。2017年開始，每年合計經手超過14 億張的處方，市場占有率不斷提升，2018 年被健康保險公司信諾集團以520 億美元收購。

ESI公司可以為商保公司提供客戶付費前的相關健康數據采集、另外在用醫用藥側，可以干預就診醫療機構、降低不必要的診療環節，制定受保藥物清單、選擇性價比較高的等效藥物等來影響用藥選擇，同時還可以通過集采來整體降低藥品采購價格，以此節約醫療保險費開銷，ESI的主要盈利模式包括以下幾個方面:

• 針對藥企：ESI 以較低的價格向上游(工業企業、藥房) 直接采購藥品，收取配送服務費與差價。
• 針對保險：幫助保險公司審核、理賠、支付，針對不同人群設計醫療保險計劃，多變量費用預測模擬系統支持，藥品報銷目錄管理，臨床路徑管理，費用支付模式管理等，向保險公司收取服務費。
• 針對患者：ESI 幫助患者預約就診，咨詢醫生，健康干預，科普教育等服務，向患者收取服務健康管理費。
• 針對醫院：提供醫療服務數據監控及測評，包括醫生評價、醫生用藥模式分析和比對、藥品費用的節省建議等。

2. 保險背景PBM公司：聯合健康(UNH)模式

美國聯合健康集團UnitedHealth(UNH)是美國最大的健康保險公司，其中OptumRX(藥品福利管理公司) 是Optum 子版塊之一。2018 年，OptumRx 收入695.44 億美元，占UNH 總收入的37.9%，同比增長了9.1%。全年共處理了13.4 億張藥品處方，管理著910 億美元的醫療支出，為超過6500 萬人提供PBM 服務。

OptumRx 收入模式與ESI 類似，包含了零售藥店網絡管理服務，郵購和專業藥房服務， 藥企折扣承包和管理，福利計劃的設計和咨詢，理賠管理，醫療保險的部分服務，以及遵從處方管理和法規的臨床方案，藥物審查和疾病藥物治療管理服務。

3. 醫藥商業背景PBM公司：CVS 模式（藥房+PBM）

美國CVS Health (CVS)集團是美國最大連鎖零售藥店。

除了上面2個模式中的保險計劃咨詢、理賠管理、藥品郵寄等服務外，由于CVS具有強大的線下藥房資源，且可以自主調動，已經將一部分零售藥房升級為“便利診所”，據悉目前已經有1100多家，患者可以直接在藥房完成體檢、輕癥和常見病的診斷、健康咨詢、藥品開具等一系列的服務，提升了用戶的口碑，以及藥房的服務粘性。

一方面是增加了醫療服務履約的收入，二方面由于連鎖藥房屬性，其對上游工業企業的議價能力更強，利潤更高。

綜上所述，雖然各家做PBM的切入點不同，但是基本也都是殊途同歸，最終繞不開“醫+藥+險”的格局，國內其實有很多家機構也在模仿和嘗試，比如上文提到Pillpack的模式，中國也有一家公司叫“萬戶良方”在做，ESI的模式國內的藥聯在做，還有很多企業其實已經具備PBM的原始資本了，只是受制于各類政策及市場的限制，開展比較緩慢，基本上可以說，任何一種在美國落地的PBM方向，在中國都有企業在做，只是我們暫時目之所及有限，不知道罷了。

四、PBM現階段落地難點

最后就來談談為什么推動PBM阻力這么大？中國與美國的現狀差異，我認為核心還是國情大環境和發展階段的差異：

1. 醫療數據不足問題

PBM在醫保控費還有疾病管理方面，是需要有數據作為基礎，而且還需要標準化，互聯互通才行的。沒有這些數據，搞PBM是無稽之談，PBM企業需要基于數據模型來監控醫生的診療方案與患者長期的用藥行為，而中國醫院的信息化水平不高，據了解國家電子病歷的評級需要達到4級之后，才能實現數據的互聯互通，掌握患者入院到出院的全過程。

而到2018年的時候我國三級醫院的評級也才2.8級，規劃說是2020年達到電子病歷4級，目前好像也沒有看到具體的數據，所以還未可知，結果導致的現狀依然是各醫療機構都是信息孤島，沒有形成統一的數據標準，無法為PBM的實施提供支撐。

2. 藥房履約網點問題

第一點：是無處方外流的大額數量。我國公立醫院目前依然還是占據藥品銷售渠道的核心地位，這個估計是很難撼動的，雖然國家也力推醫藥分家，處方外流，但是尚需時日，所以連鎖藥房并不是處方藥品的主要銷售終端，沒有量就無法議價和擴品，更別談后面的審方控藥等問題了。

第二點：是承接網點不足。從醫保定點或商保定點藥房擴容趨勢看，即使對醫保定點藥房網絡進行擴容，但是其發展速度仍然受到經濟利益及監管體制的限制，短期內醫保定點藥房無法做到全零售網絡全覆蓋。

第三點：是服務承接不住。藥店、基層醫療機構等還沒有完全準備好接受大規模處方外流的能力，這其中包括店員基礎能力培訓，系統的對接，藥品品種目錄的配種等各類問題，所以還需要時間，繼續加強基礎建設。

3. 藥品目錄定制問題

其實有很多藥品對患者有價值，但是不在醫保目錄以內，患者無法獲得賠付，所以商保其實可以為其做補充，但是這樣的額外藥品目錄也需要由醫療專業評審會來制定和審核，但是又有誰來監管制定出來目錄的合理性呢？

這一塊的法律法規目前我還不得而知，但是至少明面上看，在制定和審核是會有一些政策阻力的，我國目前醫保目錄的制定權是在醫保管理部門的，而美國的PBM企業已經完全主導了處方藥品目錄的制定全過程。

4. 保險費用結算問題

行政區劃間隔性問題，醫保實時理賠網絡是由各省、地市醫保為單位自行建設，相互之間的互聯互通尚需時日。對于商保來說，那就更難了~

雖然問題和阻礙很多，但是我相信最終依然還是會回歸到價值曲線上的，只是時間問題，所以最后我們再來思考一下，如果要讓PBM做成，有哪些核心要素要具備的。

五、PBM未來成功要素

由易凱資本醫療健康組王斌、劉澤淵、周迪、蓋瑞杰、孫琪松聯合撰寫的行業分析中提出，中國本土化PBM模型需要具備以下六大關鍵成功要素：

1. 強大的藥品議價權：保證PBM在對上游藥廠以較低價格采購藥品；
2. 開具并審核處方能力：保證PBM根據藥品處方輔助患者合理用藥；
3. 足夠的患者流量：保證PBM有足夠的患者基礎及藥品銷量；
4. 成熟的供應鏈體系：保證藥品以較高效率流通；
5. 完善的支付端保障：保證藥品實現最終支付；
6. 連續性慢病用藥數據：保證PBM了解慢病患者用藥規律。

我個人看完之后，覺得總結的這六點，還是非常全面和精準的，目前在國內效仿美國模式，落地PBM主要包含5類企業：零售連鎖藥店、醫療流通企業、電商平臺、商業保險公司以及醫療信息化企業。通過六大維度的對比，健康組成員將他們進行了分類，并在各項能力上打分并進行評析：

假設如果每一項分數的權值都相同，單項得分為4分，那么會得到下面一張分值表：

整體來看其實每種企業總分上差距都不大，但是如果非要判斷目前狀態下，誰最有可能最先把PBM規模化做起來，實話說我現在沒有辦法判斷。

但是一個常識的邏輯是，在行業不同的發展階段，看誰的能力相對最稀缺，那么就最有杠桿率，比如醫藥流通企業在藥品議價和供應鏈體系拿到滿分4分，就有2項杠桿優勢，像商保公司在這一塊很弱只有1-2分，就會選擇陪醫藥流通公司來玩耍。

而醫療信息化企業在處方審核及用藥數據記錄上有3-4分，有2項杠桿優勢，那弱的電商平臺可能會找他來玩耍。同時他們在其他項目的分數上也有互補性存在。

另外還要看誰的整體能力相對沒有短板，也即沒有很拉胯的項目，誰就最有可能通過不斷合作，對外整合資源，把自己的能力補齊，因為醫療行業不是一個單一的服務，尤其是對于疾病管理，是需要全程滲透的，是團戰邏輯，而不是單兵邏輯，比如你只有健康咨詢，后面沒有開藥，以及線下導診的服務，最終你可能只能做到整體醫療價值鏈最淺層的業務，當然你可以靠單點先做切入，之后積累流量再做擴展。

總結一下，優勢能力越稀缺，就越有更多伙伴找你合作，各項能力沒有明顯短板，便于快速構建醫療服務閉環，后面就是看各玩家誰構建能力的速度快，贏者通吃了~

六、結語

雖然PBM落地問題繁多，但是這也給了市場新的機會，像近些年的新晉的明星企業，如藥聯，鎂信健康等也是發展勢頭迅猛，相信未來在此方面還會有所突破的。

好了，整個板塊都分享完了，整體歸結回來，就是一句話，未來商業健康險與醫保集合兜底支付側，“健康管理+DRGs+PBM”深度融合后夯實服務側，我覺得才真正談的上回歸價值醫療，這對于我們每一個的健康都是重大利好，一起期待吧~

#專欄作家#

囧囧有神，微信公眾號：囧神產品觀（ID：jspvision），人人都是產品經理「2018年度最受歡迎」專欄作家，起點學院導師。10年互聯網經驗，產品運營專家，Team Leader，長年專注于產品、運營、數據、管理、行業洞察等內容領域。

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