回歸價值醫療，未來的醫療支付模式長啥樣？（中篇）

導語：上篇主要講了商業健康險從源頭患者發病幾率上進行健康管理，減少發病患者以及重病患者數量，來控制醫療成本，本篇為中篇，主要講講DRGs的價值和實施路徑，是如何通過診斷病例組合理定價，幫助醫保側去控費的。

如果說商業健康險是“控患”的策略，那么DRGs則主要是“控醫”的策略。目前患者生病后，大部分的醫療費用都由個體醫生來決策，有沒有更合理辦法？一方面保證患者療效，另一方面節省醫保開支，下面來看看DRGs是如何來解決的。

一、DRGs到底解決什么問題？

從我們身邊現實的案例來看，患者大部分的花費在到院的檢查，購藥，手術治療費上面，同時醫保的最大開銷也在于此。據2012年的美國醫學研究所(IOM)的統計，美國每年像誤診產生的不必要治療開銷，以及各種無效治療造成浪費，合計金額高達7500億美元，這是一個非常嚇人的數字。

但是站在非公益，商業理性人的角度，對于醫療機構來說，他們可能并不會站在為患者節約錢的角度這么想，尤其是目前的整個經濟大環境下面，在民營醫院里更為現實，多收病人多開藥多開檢查，才是增收的最好辦法，一些無良的醫療機構更是可以打著，無法規避醫療風險的緣故，不關注患者本身病情變化，粗糙開具診斷，之后再根據結果下方開藥，因為本身醫療也有很大的不確定性，以及個體化差異，就算是誤診也難以界定。

根據我國的民法典以及結合律法網站的資料，我了解到我國目前對醫療責任的歸屬分為有過失和無過失的兩種，如下：

1、無過失的誤診誤治

(1)疾病早期癥狀不典型，其發生、發展，演變過程未顯現；

(2)疾病成因未知，缺乏有效的診療手段；

(3)特殊少見病、疑難病難于及時明確診斷；

(4)技術水平、設備條件的限制；

(5)患者個體差異；患者及家屬隱瞞重要病史或不執行醫囑進行相關輔助檢查。

2、有過失的誤診誤治：

(1)病史采集草率，忽視相關病史采集；

(2)體格檢查不認真，遺漏重要陽性體征；

(3)忽視必要的鑒別診斷；

(4)不認真、不及時解讀相關輔助檢查結果；

(5)盲目自信，不聽取他人意見或上級醫生的指示；在規定時間內診斷不明，療效不理想病例，不請會診；

(6)不鉆研業務，技術水平低下，對應該而且可以認識的疾病不認識。

《誤診導致的醫療費用可以要求賠償嗎》-華律網整理

如果大家仔細看看，不難發現這段描述里面，能絕對性量化的東西是比較少的，定性的內容的顆粒度也比較寬泛的，所以較難界定醫療責任的邊界，到底是醫療水平限制了醫生的發揮，還是你明知故犯去為私利坑患者，這個真的就是只能靠運氣了。

希望自己每次遇到的都是一個有職業操守，且有專業技能的醫生，當然市面上的大部分醫生也是高尚的，我不是在貶低醫生這個職業，而是說不排除有這種可能性，極個別搞壞醫療口碑的醫生。

所以針對上面談到的問題，國家近幾年也不遺余力地推廣DRGs付費，就是為標準化治療手段，合理預估費用，來遏制這些不合理的現象發生。

相比較與原先的按項目支付的方式，DRGs付費還是有著明顯優勢的，規避了過度檢查、過度治療、過度用藥等等一系列問題的發生，但是它的適用范圍是有一定限制的，這是它的缺陷，不過未來隨著數據逐漸豐富，政策標準逐漸完善，會越來越好的，先抓主要矛盾，把住院開銷的大頭問題解決了，我覺得已經是一大功績了。

所以總結一下，DRGs最核心的價值就是轉變了醫療服務的激勵目標，從激勵多做項目多拿錢，轉變到按規服務結余自留，“避免過度醫療，設定合理開銷”-控醫。

二、什么是DRGs，它是如何運作的？

首先DRGs本質上它是一種醫療質量的管理工具，主要應用于短期住院醫療服務績效評價以及醫保付費額度的控制管理。

DRGs付費的科學性在于，它是以病例組合的最佳臨床路徑為循證依據的，同時又通過全量大數據的研究方法不斷進行迭代升級的，要知道中國14億人的醫保各類消費數據，醫院的病案數據等都會上傳至國家，所以有了這些數據之后，就可以基本評估出一個病例組大概的花費是多少。

DRGs付費一般遵循以下設計：

1. 基礎費率

“基礎費率”相當于單位醫療服務所需的開銷，這對于所有DRGs病例組都是一致的。尤其是在剛剛在某些區域試點的DRGs付費，這個數值是可以通過歷史的數據測算出來的。

如：武漢城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫保”)試點DRGs付費時，曾經以所有職工醫保住院病例改革前一年的次均費用作為基礎費率。

2. 權重

“權重”是不同DRGs組中病例平均診療成本的反映，這個一般就是由本身病例組治療的難易程度而定的，對于一些比較難判定的費用數據，會邀請臨床專家討論結合過往經驗來確定。

舉個例子：若某個DRGs的權重是2.0，另一個是1.0，可以簡單理解前者的成本是后者的2倍。

3. 調整因子

“調整因子”通常是當DRGs付費在不同年份、不同區域、不同等級類型醫院廣泛應用時出現，當然也不排除還有一些其他因素等。DRG理論上來說是同病同價，但是不同區域的消費水平，還有不同級別醫院的治療開銷差異較大，為了更好的落地，所以設置這個調整因子進行調節，采取差異費率支付。

例如：由于西藏和上海區域不同，同時當地的醫院級別也不同，在收治同類病例時，在上海的三甲醫院就比西藏的二甲醫院可以獲得較高的補償。

它的整體的指導思想是“預估值、包干制”，根據以往數據合理定價，看這個病就給這么多錢，督促醫院醫生們，按照最佳的診療路徑走，在療效確切的前提下合理用藥，“超額自擔，盈余自留”，花少錢把患者的病治好，而不是靠多開藥賺錢了，讓醫生們更有動力使用一些價格不貴，藥效還不錯的產品，同時醫保也可以基于DRG，從三個維度的六個指標，對醫療服務績效進行評估，然后給醫院、醫生進行超額的績效獎勵。

1. 醫療服務能力（DRG組數，病例組合指數CMI）
2. 醫療服務效率（時間消耗指數，費用消耗指數）
3. 醫療服務安全（中低風險組死亡率，高風險組死亡率）

這樣其實就變向地鼓勵了醫生們提高自己的臨床能力，強化醫學技術的深造，使用更具性價比的治療方式救治患者的積極性了！

當然大家會說，這又有可能引起另外一個極端的現象，就是“治療不足”，因為醫生們都為了節約錢，用便宜的藥，用簡單的治療手術，導致該上的方案沒有上。為了解決這一問題，DRGs其實也有界定范圍，優先去適用一些成熟的病例組，因為基本可以規范和標準化治理，對于其他的可以待數據逐漸收集完備，再漸進性地推行。

DRGs的整體分組的方式是，先根據病例的個體特征，如年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發癥及轉歸等因素，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個組（DRG）中進行管理的體系，并以組為單位制定醫藥費用標準進行付費。它更加適用于短期危、急、重癥住院醫療費用的支付，主要針對的是住院時間小于60天的住院病例。

對于門診病例、康復病例、需要長期住院、診斷相同-治療方式相同-但資源消耗和（或）治療結果變異巨大的病例，也不適合，比如一些精神類疾病，療效不確切的，就不在這個分組里面了，只有入組的病案才會采取DRGs的支付方式。所以大家可以簡單的理解，對于可以忽略個體差異，能標準化處理，流水線作業的疾病未來都將納入到DRG的體系中，本質上來講，是工業化的再度升級，未來甚至可以被AI替代掉。

另外目前我們使用的CHS-DRG， 采用的國家醫保版 ICD-10 編碼包含疾病診斷 2048 個 類目、10172 個亞目、33392 個條目，國家醫保版 ICD-9-CM3 編碼包含手術和操 作 890 個亞目、3666 個細目和 13002 個條目。依照“臨床過程一致性”和“資源消耗相似性”的分組原則進行核心疾病診斷相關組（ADRG）分組。

它整體從粗到細分，先根據疾病主要診斷分，其次根據手術和操作分，再次根據個體化特征分，一共構建了三級分組體系：

第一級（最大顆粒度），以患者病案首頁上的主要診斷為依據，然后根據國際疾病編碼ICD-10將病例放到對應的主要診斷大類（Major Diagnostic Categories, MDC），MDC的劃分主要以解剖和生理系統為主要分類特征，CHS-DRG初步分為26個MDC。

第二級（中顆粒度），在各個MDC下，再根據手術操作和治療方式將其細化成核心疾病診斷相關組（Adjacent Diagnosis Related Groups, ADRG）。ADRG是一組疾病診斷、主要操作等臨床過程相似的病例組合，根據是否有手術操作，可分為內科ADRG、外科ADRG和非手術室操作ADRG三大類共計376組。

第三級（細顆粒度），綜合考慮病例的其他個體特征、合并癥和并發癥，將相應的ADRG細分為若干個疾病診斷相關組（DRGs）。為了達到“同病同價”的效果，又引入了另外一個指標來判斷病例間的差異度-CV變異系數，整體的分組邏輯如下圖：

細分方式采用統計分類節點法：

1. 先看住院費用（或住院時間）的變異系數是否CV小于1，若小于1，則不再細分，認為組內資源消耗一致性高，則該ADRG組可作為一個DRG細分組；
2. 若大于等于1，則需要繼續走下一步流程，判斷年齡、合并癥和并發癥等因素，這一層的CV如果又大于等于1，則繼續進入下一個判斷節點；
3. 此時由于差異性太大，會引入臨床專家組進行綜合評估，直到住院費用（或住院時間）的變異系數小于1為止。

所以我們可以看到這種DRGs分組的嚴謹性了吧！其實核心目標就是把每種病的資源消耗搞清楚，價格搞透明。我舉一個例子：一位32歲的男性患者張三在武漢三甲醫院A確診患股骨干骨折，做股骨骨折鋼板內固定術，花費了2萬元，而同樣是一位32歲的男性患者王五在成都三甲醫院B也確診患股骨干骨折，做股骨骨折鋼板內固定術，卻花費了8萬元。這兩個病例入到相同的DRG組：IF15，對應的價格在3-4萬。由此看來，王五花費了8萬元是不合理的。

DRGs付費的整體設計思路其實是較為科學和嚴謹的，同時這種機制帶來的另外一個好處是透明性，這對于患者來說，其實是一個天大的福音，至少我們在治療之前就能夠知道我看的這個病，大概花多少錢，而不是治療完了之后醫院說多少就是多少，把一部分決策權還給了患者，我們要知道任何一行業在“信息差”被消除之后，就會得到極大的推動，這在電商（淘寶），酒旅（攜程），房產中介（貝殼）等行業已經得到驗證。

三、DRGs對行業上游影響

另外DRGs出臺之后，還會影響另外一個產業的玩家，那就是藥企，原先藥企里面的醫保優勢品種會被弱化，老的邏輯是“自家藥品進醫保，國家的信任背書強，然后醫生的處方意愿度變強，患者的接受度更高，自然銷量蹭蹭蹭地往上長”，而現在即使你的藥品在醫保目錄范圍內，也不會意味著這款藥品就能暢銷，還是會回歸到藥品“產品力”上，也即醫生要給患者開便宜且有療效的藥，這樣才符合DRG的處方指導方向。

類似的，對于輔助藥、中藥注射液藥品可能也是立馬會遭受到沖擊的品種，因為它們療效不明確，價格還不便宜，我自己去就醫的時候就有這種體驗，醫生給我開一種真正對癥的西藥，然后又補一堆中成藥，而且藥費還奇高的那種，所以這兩類藥品，我主觀判斷未來一定會被優先處理掉的。

這其實也是正向拉回制藥行業，提醒部分藥企回歸到自己做藥的本質上去，不要天天搞營銷，營銷醫生，忽悠患者，專注于提高自己的研發能力，提升藥品的工藝和療效，做出更多極具性價比的好藥出來。

四、結語

所以當DRGs和商業健康險結合起來之后，整體的每一種病的費率開支是可知可控的，同時規范化的治療手段也是可以有據可循的，能保證患者療效的，這樣商業保險的交付物就更具確定性，也就更便于商業健康險的產品落地了。

DRGs的出現，主要滿足了我在上篇中談到的，患者價值的第二層需求，也即“精準診斷”場景的需求，逼迫醫療產業的各個角色回歸初心，回歸價值醫療的本質，讓信息更加透明，讓利益驅動變成用戶價值驅動，消滅這些信息不對稱和利益分配不均衡。如果說上篇是講“控患”，中篇是講“控醫”，那么最后一篇則是“控藥”，會談到PBM，歡迎大家繼續關注。

#專欄作家#

囧囧有神，微信公眾號：囧神產品觀（ID：jspvision），人人都是產品經理「2018年度最受歡迎」專欄作家，起點學院導師。10年互聯網經驗，產品運營專家，Team Leader，長年專注于產品、運營、數據、管理、行業洞察等內容領域。

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